产品条款

泰康在线财产保险股份有限公司

人身意外伤害保险条款

 

总则

第一条 本保险合同由保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面或者电子形式。

 

被保险人、投保人、受益人

第二条 本保险合同的被保险人应为身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。

第三条 本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本保险合同订立时对被保险人有保险利益的其他人。

第四条 本保险合同的受益人包括:

(一)意外身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为意外身故保险金受益人。意外身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各意外身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

1.没有指定意外身故保险金受益人,或者意外身故保险金受益人指定不明无法确定的;

2.意外身故保险金受益人先于被保险人死亡,没有其他意外身故保险金受益人的;

3.意外身故保险金受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他意外身故保险金受益人的。

意外身故保险金受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定意外身故保险金受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更意外身故保险金受益人,但须书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更意外身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。

除未成年人的父母外,投保人不得为无民事行为能力人投保本保险。父母为其未成年子女投保本保险的,因被保险人死亡给付的意外身故保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构限定的限额,意外身故保险金总和的约定也不得超过前述限额。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定或者变更意外身故保险金受益人。

(二)意外伤残保险金受益人

除另有约定外,本保险合同的意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。

 

保险责任

第五条  在本合同保险期间内,被保险人发生下列保险事故的,我们承担如下保险责任:

(一)意外身故保险金

被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起 180 日(含第 180 日)内因该事故为直接且单独原因导致被保险人身故的,保险人按保险单上载明的保险金额向意外身故保险金受益人给付意外身故保险金,本合同终止。

如果保险人在给付意外身故保险金前已依本合同给付过意外伤残保险金,则在给付意外身故保险金时,需扣除已给付的意外伤残保险金。

(二)意外伤残保险金

被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起 180 日(含第 180 日)内因该事故为直接且单独原因导致被保险人发生《人身保险伤残评定标准及代码》(中国保监会,保监发[2014]6 号,标准编号为 JR/T 0083-2013)(以下简称《伤残评定标准》)所述伤残项目,保险人根据本保险合同及该《伤残评定标准》规定的评定原则对被保险人伤残程度进行评定, 并按评定结果所对应该《伤残评定标准》中规定的给付比例乘以保险单上载明的保险金额向意外伤残保险金受益人给付意外伤残保险金。

如自意外伤害事故发生之日起 180 日治疗仍未结束的,则按该意外伤害事故发生之日起

第 180 日的身体情况进行伤残评定,并据此向意外伤残保险金受益人给付意外伤残保险金。

被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度,依本保险合同及《伤残评定标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定,并按评定结果所对应的《伤残评定标准》中规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金,但应扣除已有伤残程度所对应的意外伤残保险金。

在保险期间内,被保险人因不同意外伤害事故导致《伤残评定标准》所列两项或两项以上伤残程度时,如果同一部位和性质的伤残参与了两次或两次以上伤残程度的构成,则保险人仅给付其中给付比例最高的伤残程度所对应的意外伤残保险金。如果后次伤残程度所对应的给付比例比之前任何一次伤残程度所对应的给付比例都高,则保险人给付后次伤残程度所对应的意外伤残保险金时需扣除之前累计已给付的意外伤残保险金。

保险人按本合同约定累计给付的各项保险金数额之和以本合同的保险金额为限。如果累计给付的各项保险金数额之和达到本合同的保险金额,本合同终止。

 

责任免除

第六条  因下列原因造成被保险人身故、伤残的,保险人不承担给付保险金责任:

(一)   投保人的故意行为;

(二)   被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)   因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(四)   保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死;

(五)   被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(六)   核爆炸、核辐射或核污染等放射性污染;

(七)   恐怖袭击;

(八)   被保险人犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

(九)   被保险人从事跳伞、滑翔、赛马、马术表演、赛车、拳击等高风险运动或活动;

(十)   被保险人参加任何职业或半职业体育运动或设有奖金、报酬的体育活动;

(十一)  被保险人因精神错乱或失常而导致的意外;

(十二)  被保险人非法搭乘交通工具或搭乘未经保险事故发生地相关政府部门登记许可的交通工具;

(十三)  被保险人因接受检查、麻醉、整容手术及其它内外科手术、药物治疗等导致的意外;

(十四)  被保险人因意外事故、自然灾害以外的原因失踪而被法院宣告死亡的。

第七条  被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、伤残的,保险人不承担给付保险金责任:

(一) 战争(无论宣战与否)、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

(二) 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或驾驶无合法有效行驶证的机动车期间;

(三) 被保险人醉酒或服用、吸食、注射毒品、管制药品的影响期间;

(四) 被保险人因受当地司法当局拘禁或被判入狱期间;

(五) 被保险人无有效操作证操作施工设备期间;

(六) 被保险人作为职业运动员在参加训练或比赛期间;被保险人作为军人(含特种兵)、警务人员(含防暴警察)在训练或执行公务期间;

(七) 被保险人从事本合同内列明高危工种和职业所对应的工作或活动期间。

保险金额和保险费

第八条  本合同的保险金额由投保人在投保时与保险人约定,并在保险单上载明。第九条  保险费依据保险金额与保险费率计收,在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间

第十条  本合同的保险期间由投保人在投保时与保险人约定,最长不超过 1 年,并在保险单上载明。

 

保险人义务

第十一条  本合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十二条  保险人按照本合同的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十三条  保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后,将在 5 日内作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在 30 日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或受益人达成给付金额的协议后 10 日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付义务。

保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起 3 日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第十四条  保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起 60 日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十五条 除另有约定外,投保人应当在本合同成立时一次性交清保险费。保险费未交清前,本合同不生效,对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

第十六条 订立本合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过 30 日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。

第十七条 保险事故发生后,投保人、被保险人或受益人应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第十八条 上述投保人、被保险人的义务,不包括因不可抗力导致的延迟。

保险金申请与给

第十九条   保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)意外身故保险金申请

保险金给付申请书;

2.意外身故保险金受益人的有效身份证件;

3.国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门或者其他有权机构出具的被保险人的死亡证明;

4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

5.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

(二)意外伤残保险金申请

1.保险金给付申请书;

2.意外伤残保险金受益人的有效身份证件;

3.被保险人身份证明;

4.由双方认可的医疗机构或者有资质的鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准》出具的被保险人伤残程度的资料或者身体伤残程度评定书;

5.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;

6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十条    保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十一条   因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向中华人民共和国人民法院起诉。

第二十二条  本合同争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港、澳、台地区法律)。

其他事项

第二十三条  保险合同成立后,本保险合同将持续有效,直至保单约定的保险期间届满或达到本合同约定的终止条件。

保险责任开始前,投保人要求解除本保险合同的,应当按照本保险合同约定向保险人支付手续费,保险人应当退还保险费。

保险责任开始后,投保人要求解除保险合同的,自通知保险人之日起,保险合同解除, 保险人按短期费率计收保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费,并退还剩余部分保险费。

第二十四条  投保人要求解除合同时,需提供下列证明和资料原件:

(一)保险单或其他保险凭证正本;

(二)解除合同申请书;

(三)投保人身份证明。

释义

第二十五条  本合同涉及下列术语时,适用以下释义:

【合法有效】本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律(不含港、澳、台地区法律,下同)、法规、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。

【保险人】指与投保人签订本合同的泰康在线财产保险股份有限公司。

 【意外伤害】指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件,并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故,猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。

【高风险运动】指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动,在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备,必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施,以避免发生损失或减轻损失,包括但不限于潜水,滑水,滑雪, 滑冰,驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞,跳伞,攀岩运动,探险活动,武术比赛,摔跤比赛,柔道,空手道,跆拳道,马术,拳击,特技表演,驾驶卡丁车,赛马,赛车,各种车辆表演, 蹦极。

【酒后驾驶】指经检测或者鉴定,发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定,保险人根据公安机关交通管理部门的认定确认被保险人是否属于酒后驾驶。

【无合法有效驾驶证驾驶】指下列情形之一:

没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书;

驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

持审验不合格的驾驶证驾驶;

在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律、行政法规的规定,定期对机动车驾驶证实施审验的;

驾驶证已过有效期的。

【无合法有效行驶证】指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一:

未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的;

机动车行驶证被依法注销登记的;

未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。

【机动车】指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

【醉酒】指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于 80 毫克。

【毒品】指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

【保险金申请人】指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

【医院】指保险人与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

 

附:短期费率表

保险期间(个月)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

百分比(%

25

35

45

55

65

70

75

80

85

90

95

100

注:

保险期间在 15 日以上(不含 15 日),不足 1 个月的,按 1 个月计算;保险期间在 1 个月以上,不足 2 个月的,按 2 个月计算;保险期间在 2 个月以上,不足 3 个月的,按 3 个月计算,依此类推;

保险期间在 8 日至 15 日之间(含 8 日及 15 日),短期费率为年费率的 12%;

保险期间在 2 日至 7 日之间 (含 2 日及 7 日),短期费率为年费率的 8%;

保险期间在 1 日或以下的, 短期费率为年费率的 5%。

 

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附加意外伤害医疗保险条款

 

总则

第二十六条    本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)须附加于各种意外伤害保险合同(以下简称“主险合同”)。主险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加合同相关者,均为本附加合同的构成部分。凡涉及本附加合同的约定,均应采用书面形式。

若主险合同与本附加合同的条款互有冲突,则以本附加合同的条款为准。本附加合同未尽事宜,以主险合同的条款规定为准。

被保险人、投保人、受益人

第二十七条  本附加合同的被保险人应为身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。

第二十八条  本附加合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本附加合同订立时对被保险人有保险利益的其他人。

第二十九条  除另有约定外,本附加合同的意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人。

 

保险责任

第三十条   本附加合同的保险责任分为下列两类,投保人可以为被保险人选择投保其中一类,也可同时投保两类,在本附加合同保险期间内,保险人承担投保人所选择的并在保险单上载明的保险责任:

(一)意外伤害医疗保险金

被保险人因在中国境内遭受意外伤害事故,并因该事故为直接且单独原因导致在二级及以上医院接受治疗,从而发生属于本附加合同规定范围内的医疗费用(以下简称“医疗费用”),保险人在扣除本附加合同约定的意外伤害医疗免赔额(以下简称“免赔额”)后,对剩余部分的医疗费用按本附加合同约定的意外伤害医疗给付比例(以下简称“给付比例”)向被保险人给付意外伤害医疗保险金。

免赔额及给付比例由投保人与保险人约定,并在保险单上载明。

被保险人因同一次意外伤害在医院多次接受治疗,如果累计医疗费用大于本附加合同约定的免赔额,我们在计算意外伤害医疗保险金时对累计医疗费用扣除一次免赔额;如果累计医疗费用小于本附加合同约定的免赔额,我们不承担给付保险金的责任。被保险人因不同意外伤害在医院多次接受治疗,我们在每次计算意外伤害医疗保险金时均会扣除一次免赔额。

意外伤害医疗保险金的基本保险金额由投保人和保险人协商确定,并在保险单中载明。若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用未从社会基本医疗保险、

公费医疗、新型农村合作医疗、非本公司的商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得补偿,我们累计给付的意外伤害医疗保险金数额最高以本附加合同约定的意外伤害医疗基本保险金额为限。

若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已从社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、非本公司的商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得补偿,我们累计给付的意外伤害医疗保险金数额最高以本附加合同约定的意外伤害医疗基本保险金额的 120%为限。

保险人在向被保险人给付保险金时,若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了补偿,且被保险人从其它途径获得的补偿金额与保险人按本附加合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用,保险人将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其它途径获得的补偿金额后的余额向被保险人给付保险金,即被保险人从包括本附加合同在内的各种途径获得的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。

本附加合同中所规定的医疗费用是符合当地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用。

(二)意外住院津贴保险金

被保险人因在中国境内遭受意外伤害事故,并因该事故为直接且单独原因导致在二级及以上医院经诊断必须住院治疗的,我们按被保险人每次在二级及以上医院的实际住院天数和本附加合同约定的意外住院津贴保险金日额给付意外住院津贴保险金,即:

被保险人每次住院获得的意外住院津贴保险金=实际住院天数×意外住院津贴保险金日额

我们在每一保险期间内累计给付天数以 180 日为限。

 

责任免除

第三十一条  因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的,保险人不承担给付保险金的责任,但本附加合同在约定的保险期间内继续有效:

(十五)  在中国境外的国家或者地区接受治疗;

(十六)  未书面告知的既往症、本附加合同中特别约定除外的疾病;

(十七)  感染艾滋病病毒或者患艾滋病、精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

(十八) 被保险人妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产);

(十九)  疗养、康复治疗、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢、非意外事故所致的整容手术;

(二十)  被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(二十一)被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀;

(二十二) 核爆炸、核辐射、核污染等放射性污染;

(二十三) 恐怖袭击;

(二十四) 被保险人犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

(二十五) 被保险人从事跳伞、滑翔、赛马、马术表演、赛车、拳击等高风险运动或活动;

(二十六) 被保险人参加任何职业或半职业体育运动或设有奖金、报酬的体育活动;

(二十七) 被保险人因精神错乱或失常而导致的意外;

(二十八) 被保险人非法搭乘交通工具或搭乘未经保险事故发生地相关政府部门登记许可的交通工具。

(二十九) 被保险人因接受检查、麻醉、整容手术及其它内外科手术、药物治疗等导致的意外。

第三十二条被保险人在下列期间遭受意外伤害导致发生医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任:

(八) 战争(无论宣战与否)、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

(九) 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或驾驶无合法有效行驶证的机动车期间;

(十) 被保险人醉酒或服用、吸食、注射毒品、管制药品的影响期间;

(十一)被保险人因受当地司法当局拘禁或被判入狱期间;

(十二)被保险人无有效操作证操作施工设备期间;

(十三)被保险人作为职业运动员在参加训练或比赛期间;被保险人作为军人(含特种兵)、警务人员(含防暴警察)在训练或执行公务期间;

(十四)被保险人从事本附加合同内列明高危工种和职业所对应的工作或活动期间。

 

保险金额和保险费

第三十三条  本附加合同的保险金额由投保人在投保时与保险人约定,并在保险单上载明。

第三十四条  保险费依据保险金额与保险费率计收,在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间

 第三十五条 本附加合同的保险期间由投保人在投保时与保险人约定,最长不超过 1 年,并在保险单上载明。

保险人义务

第三十六条  本附加合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第三十七条   保险人按照本附加合同的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第三十八条   保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在 30 日内作出核定,但本附加合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成赔偿金额的协议后 10 日内,履行赔偿义务。本附加合同对赔偿保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起 3 日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书,并说明理由。

第三十九条   保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起 60 日内,对其赔偿保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿的数额后,应当支付相应的差额。

 

投保人、被保险人义务

第四十条   除另有约定外,投保人应当在本附加合同成立时一次性交清保险费。保险费未交清前,本附加合同不生效,对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

第四十一条   订立本附加合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本附加合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过 30 日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿保险金的责任。

第四十二条   保险事故发生后,投保人、被保险人应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第四十三条  上述投保人、被保险人的义务,不包括因不可抗力导致的延迟。

保险金申请与给付

 第四十四条   保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

医疗保险金申请

(1)保险金给付申请书;

(2)受益人的有效身份证件;

(3)医院出具的被保险人的诊断证明、医疗费用明细清单及病历;

(4)医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票,保险人留存其原件;

(5)如果所申请的医疗费用中含有住院医疗费用,则须提供医院出具的被保险人的入出院记录;

(6)如果已从其他途径获得了补偿,则须提供从其他途径报销的凭证,保险人留存其原件;

(7)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

(8)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第四十五条  保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

 

争议处理和法律适用

第四十六条   因履行本附加合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向中华人民共和国人民法院起诉。

第四十七条  本附加合同争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港、澳、台地区法律)。

 

其他事项

第四十八条  本附加合同成立后将持续有效,直至保单约定的保险期间届满或达到本附加合同约定的终止条件。

保险责任开始前,投保人要求解除本保险合同的,应当按照本附加合同约定向保险人支付手续费,保险人应当退还保险费。

保险责任开始后,投保人要求解除保险合同的,自通知保险人之日起,保险合同解除, 保险人按短期费率计收保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费,并退还剩余部分保险费。

第四十九条  投保人要求解除本附加合同时,需提供下列证明和资料:

(一)保险单或其他保险凭证正本;

(二)解除附加合同申请书;

(三)投保人身份证明。

 

 

释义

第五十条    本附加合同涉及下列术语时,适用以下释义:

【保险人】指与投保人签订本附加合同的泰康在线财产保险股份有限公司。

【意外伤害】指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件,并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故,猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。

【中国境内】指中华人民共和国大陆地区,不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。

【医院】指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院,不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似的医疗机构。

【当地】指被保险人的治疗地。

【酒后驾驶】指经检测或者鉴定,发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定,保险人根据公安机关交通管理部门的认定确认被保险人是否属于酒后驾驶。

【中国境外】指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。

【感染艾滋病病毒或者患艾滋病】艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。

在人体血液或者其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性,没有出现临床症状或者体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或者体征的,为患艾滋病。

【康复治疗】指在康复医院、康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法,如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。

【牙齿治疗】指牙齿的保健、洁牙、美白、矫形及种牙、镶牙、补牙、拔牙手术。

【醉酒】指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于 80 毫克。

【毒品】指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

【酒后驾驶】指经检测或者鉴定,发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定,保险人根据公安机关交通管理部门的认定确认被保险人是否属于酒后驾驶。

【无合法有效驾驶证驾驶】指下列情形之一:

(1)没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书;

(2)驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;

 (4)在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律、行政法规的规定,定期对机动车驾驶证实施审验的;

(5)驾驶证已过有效期的。

【无合法有效行驶证】指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一:

(1)未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的;

(2)机动车行驶证被依法注销登记的;

(3)未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。

【机动车】指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

【高风险运动】指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动,在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备,必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施,以避免发生损失或减轻损失,包括但不限于潜水,滑水,滑雪, 滑冰,驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞,跳伞,攀岩运动,探险活动,武术比赛,摔跤比赛,柔道,空手道,跆拳道,马术,拳击,特技表演,驾驶卡丁车,赛马,赛车,各种车辆表演, 蹦极。

 

泰康在线财产保险股份有限公司

个人住院费用医疗保险条款

总则

第一条 本保险合同由保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面或者电子形式。

第二条  本保险合同的被保险人为投保时出生30 天以上(已健康出院)至65 周岁(含)、

身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。如属续保,被保险人的年龄最高可延至 85 周岁(含)。

第三条  本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本保险合同订立时对被保险人有保险利益的其他人。

第四条  除另有约定外,本保险合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条 本合同的保险责任分为两项,投保人可选择投保其中的一项或两项保险责任:

(一)意外伤害住院医疗费用

被保险人因遭受意外伤害事故在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级及以上公立医院或保险人指定或认可的医院住院治疗的,保险人对于被保险人支出的、符合当地社会基本医疗保险主管部门规定的、必需且合理的医疗费用,在扣除免赔额后,依照约定的给付比例给付住院医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定,并在保险合同中载明。

(二)疾病住院医疗费用

被保险人因疾病在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级及以上公立医院或保险人指定或认可的医院住院治疗的,保险人对于被保险人支出的、符合当地社会基本医疗保险主管部门规定的、必需且合理的医疗费用,在扣除免赔额后, 依照约定的给付比例给付住院医疗保险金。 免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定,并在保险合同中载明。

第六条 保险人按如下约定承担保险责任:

(一)投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时,自本保险合同生效日起 90 天为等待期。投保人连续投保本保险或被保险人在本保险合同有效期内因意外伤害事故而进行住院治疗的无等待期。被保险人在等待期内因疾病导致的住院医疗,保险人不承担给付保险金的责任。

(二)若被保险人接受住院治疗且在本合同期满日治疗仍未结束的,对于被保险人该次住院在本合同期满日次日起 30 日内(含)发生的属于本合同约定责任范围内的住院医疗费用,保险人仍在本合同约定的保险金额范围内承担给付住院费用保险金的责任,对于被保险人该次住院在本合同期满日次日起 30 日后发生的住院医疗费用,保险人不再承担给付住院费用保险金的责任。

(三)本保险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。若医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿,或从其它福利计划或医疗保险计划(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)取得部分或全部补偿, 保险人仅负责补偿剩余部分,并以保险金额为限。

(四)当投保人选择两项保险责任时,被保险人在同一保单年度一次或多次因意外伤害事故或疾病进行住院治疗,累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限。 累计给付金额达到其保险金额时,本保险合同终止。

责任免除

第七条 任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的,保险人不承担保险金给付责任:

(一)投保人的故意行为;

(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施;

(四)被保险人醉酒,主动吸食或者注射毒品,被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀

(五)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

(六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(七)被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病;

(八)被保险人接受整容手术或因接受治疗发生医疗事故,但因意外事故导致被保险人必须进行整容手术并住院治疗的不在此限;

(九)未书面告知的既往症、本合同特别约定除外的疾病;

(十)先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

(十一)被保险人怀孕(含宫外孕) 、流产、分娩(含剖腹产) 、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕及由此导致的并发症;

(十二)牙科疾病,但因意外所致的不受此限;

(十三)被保险人因预防、保健性治疗类项目发生的医疗费用;

(十四)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

(十五)被保险人感染艾滋病毒或患艾滋病期间;

(十六)被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动;

(十七)战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱;

(十八)核爆炸、核辐射或者核污染。

保险金额

第八条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。 保险金额由投保人、保险人在本保险合同订立时约定,并在保险合同中载明。

保险费

第九条 除另有约定外,投保人应在订立本保险合同时一次性交清保险费。

保险期间

第十条 除双方另有约定外,本保险合同保险期间为一年,以保险合同载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十一条 订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第十二条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十三条 保险人认为保险申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、保险金申请人补充提供。

第十四条 保险人收到被保险人或受益人的给付保险金请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第十五条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十六条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费未交清前, 本保险合同不生效,对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

第十七条 订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过 30 日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

保险人在本保险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除本保险合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿保险金的责任。

第十八条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第十九条 年龄的计算及年龄、性别错误的处理

(一)被保险人的投保年龄按周岁计算。

(二)投保人在投保时应将被保险人的真实年龄与性别在被保险人名册上填明,若发生错误,保险人按照下列规定办理:

(1)投保人申报的被保险人年龄不真实,且真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制,保险人对该被保险人不负保险责任,保险人可以解除本保险合同,并向投保人退还保险单的未满期净保险费。

(2)投保人申报的被保险人年龄或性别不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付。

(3)投保人申报的被保险人年龄或性别不真实,导致投保人实付保险费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

第二十条 投保人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

第二十一条 指定或认可医院的适用:

(一)指定或认可的医院由投保人和保险人协商确定。

(二)若因指定或认可医院条件限制需到非指定或认可的医院治疗者,必须经原治疗医院证明,并报保险人审核同意后方可进行。

(三)意外伤害事故导致的首次急诊治疗,可以在非指定或认可的医院进行,但后续治疗必须到指定或认可的医院进行。

(四)若上述指定和认可医院有不正当收费行为或违反当地政府医疗主管机构有关规定者,保险人有权取消该医院的指定或认可医院资格并以书面通知投保人、被保险人。

保险金申请与给付

第二十二条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)保险金给付申请书;

(二)保险合同凭据;

(三)保险金申请人的身份证明;

(四)二级及以上公立医院或保险人指定或认可的医院出具的疾病诊断证明书、出院小结、病理报告及医疗费用原始凭证等;

(五)如被保险人因意外伤害住院治疗,须提供事发当地政府有关部门出具的意外伤害故证明;

(六)转院治疗者须提供转出医院的转院证明;

(七)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(八)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

第二十三条 当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时,索赔申请人可以书面形式向保险人申请发还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。

诉讼时效期间

第二十四条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十五条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向中华人民共和国法院起诉。

第二十六条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

其他事项

第二十七条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险合同凭据;

(三)保险费交付凭证;

(四)投保人身份证明或投保单位证明。

投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保险费。

释义

第二十八条 除另有约定外,本保险合同中的下列词语具有如下含义:

合法有效:本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。

医院:指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院, 不包括以康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构。

既往症:指在本合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状。 周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。  保险人:指与投保人签订本保险合同的泰康在线财产保险股份有限公司。

意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

当地:指保险事故发生后,被保险人医疗费用实际发生地/支出地。

醉酒:指发生事故时每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于 80 毫克。

毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

酒后驾驶:指经检测或者鉴定,发生保险事故时每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定,我们根据公安机关交通管理部门的认定确认是否属于酒后驾驶。

潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术:指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为,如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。

特技:指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。 无有效驾驶证:被保险人存在下列情形之一者:

(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;

(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

无有效行驶证:指下列情形之一:

(1)机动车被依法注销登记的;

(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具;

(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

未满期净保险费:

未满期净保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]  ×(1-30%)。经过天数不足一天的按一天计算。

保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

艾滋病病毒或患艾滋病:艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为 HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

 

附件 1:人身保险伤残评定标准(行业标准)

 

中国保险行业协会、中国法医学会

联合发布

 

二零一三年六月八日

 

 

前言

人身保险伤残评定标准(行业标准)

1 神经系统的结构和精神功能

1.1 脑膜的结构损伤

1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍

1.3 意识功能障碍

2 眼,耳和有关的结构和功能

2.1 眼球损伤或视功能障碍

2.2 视功能障碍

2.3 眼球的晶状体结构损伤

2.4 眼睑结构损伤

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

2.6 听功能障碍

3 发声和言语的结构和功能

3.1 鼻的结构损伤

3.2 口腔的结构损伤

3.3 发声和言语的功能障碍

4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

4.2 脾结构损伤

4.3 肺的结构损伤

4.4 胸廓的结构损伤

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

5.2 肠的结构损伤

5.3 胃结构损伤

5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍

5.5 肝结构损伤

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1 泌尿系统的结构损伤

6.2 生殖系统的结构损伤

7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1 头颈部的结构损伤

7.2 头颈部关节功能障碍

7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍

7.4 骨盆部的结构损伤

7.5 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍

7.6 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍

7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

7.8 肌肉力量功能障碍

8 皮肤和有关的结构和功能

8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

 

 

前言

根据保险行业业务发展要求,制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(以下简称“ICF”)的理论与方法,建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准,如《劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等,符合国内相关的残疾政策,同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础,各保险公司应根据自身的业务特点,根据本标准的方法、内容和结构,开发保险产品,提供保险服务。

本标准负责起草单位:中国保险行业协会。

本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,人身保险伤残程度分为一至十级,保险金给付比例分为 100%至 10%。

适用范围

本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。

术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。

身体结构:指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。

身体功能:指身体各系统的生理功能。

标准的内容和结构

本标准参照ICF 有关功能和残疾的分类理论与方法,建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和呼吸系统的  结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构 和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8 大类,共 281 项人身保险伤残条目。

本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。

与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%,每级相差 10%。

伤残的评定原则

确定伤残类别:评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

确定伤残等级:应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。

确定保险金给付比例:应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。

多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论; 如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

说明

本标准中“以上”均包括本数值或本部位。

人身保险伤残评定标准(行业标准)

 

说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重  为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10,每级相差 10。

1.神经系统的结构和精神功能

1.1脑膜的结构损伤

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏

10 级

1.2脑的结构损伤,智力功能障碍

颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于 20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态

1 级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于 34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态

2 级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于 34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态

3 级

颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于 49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态

4 级

注:1 护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

2 基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;

(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

3 护理依赖的程度分三级:(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

1.3意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

颅脑损伤导致植物状态

1 级

注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。

2眼,耳和有关的结构和功能

 2.1眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

双侧眼球缺失

1 级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目 5 级

1 级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目 4 级

2 级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目 3 级

3 级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力 2 级

4 级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力 1 级

5 级

一侧眼球缺失

7 级

2.2视功能障碍

除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

双眼盲目 5 级

2 级

双眼视野缺损,直径小于 5°

2 级

双眼盲目大于等于 4 级

3 级

双眼视野缺损,直径小于 10°

3 级

双眼盲目大于等于 3 级

4 级

双眼视野缺损,直径小于 20°

4 级

双眼低视力大于等于 2 级

5 级

双眼低视力大于等于 1 级

6 级

双眼视野缺损,直径小于 60°

6 级

一眼盲目 5 级

7 级

一眼视野缺损,直径小于 5°

7 级

一眼盲目大于等于 4 级

8 级

一眼视野缺损,直径小于 10°

8 级

一眼盲目大于等于 3 级

9 级

一眼视野缺损,直径小于 20°

9 级

一眼低视力大于等于 1 级。

10 级

一眼视野缺损,直径小于 60°

10 级

 

注:①视力和视野

级别

低视力及盲目分级标准

最好矫正视力

最好矫正视力低于

最低矫正视力等于或优于

低视力

   1

0.3

0.1

   2

0.1

0.05(三米指数)

盲目

   3

0.05

0.02(一米指数)

   4

0.02

光感

   5

无光感

如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于 20°而大于 10°者为盲目 3 级;如直径小于 10°者为盲目 4 级。

本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。

②视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

2.3眼球的晶状体结构损伤

 

外伤性白内障

10 级

注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍, 参照有关条款评定伤残等级。

2.4眼睑结构损伤

双侧眼睑显著缺损

8 级

双侧眼睑外翻

8 级

双侧眼睑闭合不全

8 级

一侧眼睑显著缺损

9 级

一侧眼睑外翻

9 级

一侧眼睑闭合不全

9 级

注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

2.5耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

双耳听力损失大于等于 91dB,且双侧耳廓缺失

2 级

双耳听力损失大于等于 91dB,且一侧耳廓缺失

3 级

一耳听力损失大于等于 91dB,另一耳听力损失大于等于 71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于 50%

3 级

双耳听力损失大于等于 71dB,且双侧耳廓缺失

3 级

双耳听力损失大于等于 71dB,且一侧耳廓缺失

4 级

双耳听力损失大于等于 56dB,且双侧耳廓缺失

4 级

一耳听力损失大于等于 91dB,另一耳听力损失大于等于 71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

4 级

双耳听力损失大于等于 71dB,且一侧耳廓缺失大于等于 50%

5 级

双耳听力损失大于等于 56dB,且一侧耳廓缺失

5 级

双侧耳廓缺失

5 级

一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于 50%

6 级

一侧耳廓缺失

8 级

一侧耳廓缺失大于等于 50%

9 级

 

2.6听功能障碍

双耳听力损失大于等于 91dB

4 级

双耳听力损失大于等于 81dB

5 级

一耳听力损失大于等于 91dB,且另一耳听力损失大于等于 71dB

5 级

双耳听力损失大于等于 71dB

6 级

一耳听力损失大于等于 91dB,且另一耳听力损失大于等于 56dB

6 级

一耳听力损失大于等于 91dB,且另一耳听力损失大于等于 41dB

7 级

一耳听力损失大于等于 71dB,且另一耳听力损失大于等于 56dB

7 级

一耳听力损失大于等于 71dB,且另一耳听力损失大于等于 41dB

8 级

一耳听力损失大于等于 91dB

8 级

一耳听力损失大于等于 56dB,且另一耳听力损失大于等于 41dB

9 级

一耳听力损失大于等于 71dB

9 级

双耳听力损失大于等于 26dB

10 级

一耳听力损失大于等于 56dB

10 级

 

 

3发声和言语的结构和功能

3.1鼻的结构损伤

外鼻部完全缺失

5 级

外鼻部大部分缺损

7 级

鼻尖及一侧鼻翼缺损

8 级

双侧鼻腔或鼻咽部闭锁

8 级

一侧鼻翼缺损

9 级

单侧鼻腔或鼻孔闭锁

10 级


3.2口腔的结构损伤

 

 

舌缺损大于全舌的 2/3

3 级

舌缺损大于全舌的 1/3

6 级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 16 枚

9 级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 8 枚

10 级

 

3.3发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

 

语言功能完全丧失

8 级

注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中, 有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。

4.心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1心脏的结构损伤或功能障碍

胸部损伤导致心肺联合移植

1 级

胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变

3 级

胸部损伤导致心肌破裂修补

8 级

4.2脾结构损伤

 

腹部损伤导致脾切除

8 级

腹部损伤导致脾部分切除

9 级

腹部损伤导致脾破裂修补

10 级

4.3肺的结构损伤

胸部损伤导致一侧全肺切除

4 级

胸部损伤导致双侧肺叶切除

4 级

胸部损伤导致同侧双肺叶切除

5 级

胸部损伤导致肺叶切除

7 级

4.4胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

胸部损伤导致大于等于 12 根肋骨骨折

8 级

胸部损伤导致大于等于 8 根肋骨骨折

9 级

胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨缺失

9 级

胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨骨折

10 级

胸部损伤导致大于等于 2 根肋骨缺失

10 级

5消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

 

 

咀嚼、吞咽功能完全丧失

1 级

注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

5.2肠的结构损伤

 

腹部损伤导致小肠切除大于等于 90%

1 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于 75%,合并短肠综合症

2 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于 75%

4 级

腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘

4 级

腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘

5 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于 50%,且包括回盲部切除

6 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于 50%

7 级

腹部损伤导致结肠切除大于等于 50%

7 级

腹部损伤导致结肠部分切除

8 级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口

9 级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成

10 级

 

5.3胃结构损伤

腹部损伤导致全胃切除

4 级

腹部损伤导致胃切除大于等于 50%

7 级

 

5.4胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

腹部损伤导致胰完全切除

1 级

腹部损伤导致胰切除大于等于 50%,且伴有胰岛素依赖

3 级

腹部损伤导致胰头、十二指肠切除

4 级

腹部损伤导致胰切除大于等于 50%

6 级

腹部损伤导致胰部分切除

8 级

 

5.5肝结构损伤

 

腹部损伤导致肝切除大于等于 75%

2 级

腹部损伤导致肝切除大于等于 50%

5 级

腹部损伤导致肝部分切除

8 级

 

6泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1泌尿系统的结构损伤

 

腹部损伤导致双侧肾切除

1 级

腹部损伤导致孤肾切除

1 级

骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失

5 级

骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁

5 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管闭锁

5 级

骨盆部损伤导致膀胱切除

5 级

骨盆部损伤导致尿道闭锁

5 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄

7 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄

7 级

腹部损伤导致一侧肾切除

8 级

骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄

8 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄

8 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄

8 级

腹部损伤导致一侧肾部分切除

9 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失

9 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁

9 级

骨盆部损伤导致尿道狭窄

9 级

骨盆部损伤导致膀胱部分切除

9 级

腹部损伤导致肾破裂修补

10 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄

10 级

骨盆部损伤导致膀胱破裂修补

10 级

 

6.2生殖系统的结构损伤

 

会阴部损伤导致双侧睾丸缺失

3 级

会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩

3 级

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失,另一侧睾丸完全萎缩

3 级

会阴部损伤导致阴茎体完全缺失

4 级

会阴部损伤导致阴道闭锁

5 级

会阴部损伤导致阴茎体缺失大于 50%

5 级

会阴部损伤导致双侧输精管缺失

6 级

会阴部损伤导致双侧输精管闭锁

6 级

会阴部损伤导致一侧输精管缺失,另一侧输精管闭锁

6 级

胸部损伤导致女性双侧乳房缺失

7 级

骨盆部损伤导致子宫切除

7 级

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失,另一侧乳房部分缺失

8 级

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失

9 级

骨盆部损伤导致子宫部分切除

9 级

骨盆部损伤导致子宫破裂修补

10 级

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失

10 级

会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩

10 级

会阴部损伤导致一侧输精管缺失

10 级

会阴部损伤导致一侧输精管闭锁

10 级

7神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1头颈部的结构损伤

 

双侧上颌骨完全缺失

2 级

双侧下颌骨完全缺失

2 级

一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失

2 级

同侧上、下颌骨完全缺失

3 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于 24 枚

3 级

一侧上颌骨完全缺失

3 级

一侧下颌骨完全缺失

3 级

一侧上颌骨缺损大于等于 50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于 20cm2

4 级

一侧下颌骨缺损大于等于 6cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于 20cm2

4 级

面颊部洞穿性缺损大于 20cm2

4 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于 20 枚

5 级

一侧上颌骨缺损大于 25%,小于 50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于 10cm2

5 级

一侧下颌骨缺损大于等于 4cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于 10cm2

5 级

一侧上颌骨缺损等于 25%,且口腔、颜面部软组织缺损大于 10cm2

6 级

面部软组织缺损大于 20cm2,且伴发涎瘘

6 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于 16 枚

7 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于 12 枚

8 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于 8 枚

9 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于 4 枚

10 级

颅骨缺损大于等于 6cm2

10 级

 

7.2头颈部关节功能障碍

 

单侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度

6 级

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度

6 级

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅱ度

8 级

一侧颞下颌关节强直,张口困难 I 度

10 级

注:张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间(相当于 4.5cm 左右);张口困难 I 度指大张口时,只能垂直置入食指和中指(相当于 3cm 左右);张口困难Ⅱ度指大张口时,只能垂直置入食指(相当于 1.7cm 左右);张口困难Ⅲ度指大张口时,上、下切牙间距小于食指之横径。

7.3上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍

 

双手完全缺失

4 级

双手完全丧失功能

4 级

一手完全缺失,另一手完全丧失功能

4 级

双手缺失(或丧失功能)大于等于 90%

5 级

双手缺失(或丧失功能)大于等于 70%

6 级

双手缺失(或丧失功能)大于等于 50%

7 级

一上肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能

7 级

一上肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能

8 级

双手缺失(或丧失功能)大于等于 30%

8 级

双手缺失(或丧失功能)大于等于 10%

9 级

双上肢长度相差大于等于 10cm

9 级

双上肢长度相差大于等于 4cm

10 级

一上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失

10 级

注:手缺失和丧失功能的计算:一手拇指占一手功能的36%,其中末节和近节指节各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末节指节占8%,中节指节占7%,近节指节占3%;无名指和小指各占一手功能的9%,其中末节指节占4%,中节指节占3%,近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本标准中,双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

7.4骨盆部的结构损伤

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于 8cm

7 级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于 8cm

7 级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于 6cm

8 级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于 6cm

8 级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于 4cm

9 级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于 4cm

9 级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于 2cm

10 级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于 2cm

10 级

 

7.5下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍

双足跗跖关节以上缺失

6 级

双下肢长度相差大于等于 8cm

7 级

一下肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能

7 级

双足足弓结构完全破坏

7 级

一足跗跖关节以上缺失

7 级

双下肢长度相差大于等于 6cm

8 级

一足足弓结构完全破坏,另一足足弓结构破坏大于等于 1/3

8 级

双足十趾完全缺失

8 级

一下肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能

8 级

双足十趾完全丧失功能

8 级

双下肢长度相差大于等于 4cm

9 级

一足足弓结构完全破坏

9 级

双足十趾中,大于等于五趾缺失

9 级

一足五趾完全丧失功能

9 级

一足足弓结构破坏大于等于 1/3

10 级

双足十趾中,大于等于两趾缺失

10 级

双下肢长度相差大于等于 2cm

10 级

一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失

10 级

 

注: 足弓结构破坏:指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。

足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏,包括缺失和丧失功能;足弓 1/3 结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。

足趾缺失:指自趾关节以上完全切断。

7.6四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍

 

三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

1 级

三肢以上完全丧失功能

1 级

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且第三肢完全丧失功能

1 级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另二肢完全丧失功能

1 级

二肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)

2 级

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上),且另一肢完全丧失功能

2 级

二肢完全丧失功能

2 级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另一肢完全丧失功能

3 级

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

3 级

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节完全丧失功能

4 级

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)

5 级

一肢完全丧失功能

5 级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

6 级

四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折

9 级

注:① 骺板:骺板的定义只适用于儿童,四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育,如果存在肢体发育障碍的,应当另行评定伤残等级。

肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节(上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节)功能的丧失。

关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位,本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于 75%

7 级

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于 50%

8 级

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于 25%

9 级

7.8肌肉力量功能障碍

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

 

四肢瘫(三肢以上肌力小于等于 3 级)

1 级

截瘫(肌力小于等于 2 级)且大便和小便失禁

1 级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于 2 级)

2 级

偏瘫(肌力小于等于 2 级)

2 级

截瘫(肌力小于等于 2 级)

2 级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于 3 级)

3 级

偏瘫(肌力小于等于 3 级)

3 级

截瘫(肌力小于等于 3 级)

3 级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于 4 级)

4 级

偏瘫(一肢肌力小于等于 2 级)

5 级

截瘫(一肢肌力小于等于 2 级)

5 级

单瘫(肌力小于等于 2 级)

5 级

偏瘫(一肢肌力小于等于 3 级)

6 级

截瘫(一肢肌力小于等于 3 级)

6 级

单瘫(肌力小于等于 3 级)

6 级

偏瘫(一肢肌力小于等于 4 级)

7 级

截瘫(一肢肌力小于等于 4 级)

7 级

单瘫(肌力小于等于 4 级)

8 级

注:① 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。

截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。

单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。

肌力:为判断肢体瘫痪程度,将肌力分级划分为 0-5 级。

0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。

1级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。

2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。

3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。

4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。

5级:正常肌力。

8皮肤和有关的结构和功能

8.1头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。

 

头颈部Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身体表面积的 8%

2 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 90%

2 级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度完全丧失

3 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 80%

3 级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于 75%

4 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 60%

4 级

头颈部Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身体表面积的 5%,且小于 8%

5 级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于 50%

5 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 40%

5 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 20%

6 级

头部撕脱伤后导致头皮缺失,面积大于等于头皮面积的 20%

6 级

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的 75%

7 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于 24cm2

7 级

头颈部Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身体表面积的 2%,且小于 5%

8 级

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的 50%

8 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于 18cm2

8 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于 12cm2 或面部线条状瘢痕大于等于 20cm

9 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于 6cm2 或面部线条状瘢痕大于等于 10cm

10 级

注:① 瘢痕:指创面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。

面部的范围和瘢痕面积的计算:面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域,包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和 5 等分面部以及实测瘢痕面积的方法,分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕,其面积可以累加计算。

颈前三角区:两边为胸锁乳突肌前缘,底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。

8.2各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

 

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 90%

1 级

躯干及四肢Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的 60%

1 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 80%

2 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 70%

3 级

躯干及四肢Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的 40%

3 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 60%

4 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 50%

5 级

躯干及四肢Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的 20%

5 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 40%

6 级

腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的 25%

6 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 30%

7 级

躯干及四肢Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的 10%

7 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 20%

8 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 5%

9 级

注:① 全身皮肤瘢痕面积的计算:按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算,即中国新九分法:在100%的体表总面积中:头颈部占9%(9×1)(头部、面部、颈部各占3%);双上肢占18%(9×2)(双上臂7%,双前臂6%,双手5%);躯干前后包括会阴占27%(9×3)(前躯13%,后躯13%,会阴1%);双下肢(含臀部)占46%(双臀5%,双大腿21%,双小腿13%,双足7%)(9×5+1)(女性双足和臀各占6%)。

② 烧伤面积和烧伤深度:烧伤面积的计算按中国新九分法,烧伤深度按三度四分法。Ⅲ度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤(又称呼吸道烧伤)和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级,待医疗终结后,可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级,最终的伤残等级以严重者为准。

附件 2:人身保险伤残程度与保险金给付比例

伤残程度的评定等级 

保险金给付比例

1 级

100%

2 级

90%

3 级

80%

4 级

70%

5 级

60%

6 级

50%

7 级

40%

8 级

30%

9 级

20%

10 级

10%