德华安顾人寿[2014]意外伤害保险008号

德华安顾公共交通意外伤害保险条款

条款是保险合同的重要内容，是权利义务的主要依据。为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

第一部分        投保人与本公司订立的合同        

第一条                合同构成

第二条                合同成立与生效

第三条                保险期间

第二部分         本合同提供的保障

第四条                保险金额

第五条                保险责任

第六条                责任免除

第三部分        保险费的交纳

第七条                保险费交纳

第四部分        申请保险金

第八条                受益人

第九条                保险事故的通知

第十条                保险金申请

第十一条        保险金给付

第十二条        保险事故鉴定

第十三条        宣告死亡

第五部分        投保人享有的其他权益

第十四条        诉讼时效

第十五条        合同内容变更

第十六条        解除合同

第六部分        其他相关重要事项

第十七条        明确说明和如实告知

第十八条        年龄性别错误

第十九条        联系方式变更

第二十条        争议处理

第七部分        释义

第二十一条         释义

附        录

人身保险伤残评定标准（行业标准）

德华安顾公共交通意外伤害保险条款

第一部分 投保人与本公司订立的合同

第一条 合同构成

本合同由以下几个部分构成：电子保险单或其他保险凭证、保险条款、电子投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单，以及投保人与本公司（见释义1）认可的与本合同有关的其它书面或电子协议。

第二条 合同成立与生效

投保人向本公司提出投保申请、经本公司同意承保，本合同成立。合同成立日期和生效日期以电子保险单上载明的为准。本公司自本合同生效之日起开始承担保险责任。

第三条 保险期间

本合同的保险期间在投保时由投保人和本公司约定，并在电子保险单上载明，最长不超过1年。

第二部分 本合同提供的保障

第四条 保险金额

本合同项下各类客运公共交通工具和各项保险责任所对应的保险金额由投保人和本公司约定，并在电子保险单上载明。

为未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年前，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。

第五条 保险责任

投保人在投保时可以选择投保一类或多类客运公共交通工具（见释义2)，且可以在本合同约定的基本保险责任的基础上再选择投保可选保险责任。

本合同的保险责任分为基本保险责任和可选保险责任，基本保险责任为本合同必备的基础性保险责任。可选保险责任为本合同可选择的部分，投保人在投保时可以选择，也可以不选择。

在本合同保险期间内，被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间遭受意外伤害（见释义3)的，本公司按照电子保险单记载内容承担下列部分或全部保险责任：

一、基本保险责任（一）意外身故保险金

被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，或虽然超过180日，但有证据表明身故与该意外伤害有直接因果关系的，本公司按照意外伤害保险金额给付意外身故保险金，本合同终止。

若被保险人身故前本合同已发生意外伤残保险金给付的，则给付意外身故保险金时应扣除已给付的意外伤残保险金。

（二）意外伤残保险金

被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准与代码》（见释义4）所列伤残类别的，如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，本公司按照本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。

当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上晋升一级，最高晋升至第一级。对于同一部位或同一性质的伤残，不适用以上晋级规则。

人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例

为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

本次意外伤害导致伤残合并前次意外伤害所致伤残或投保前已有的伤残，构成较严重伤残等级的，则按照较严重的伤残等级标准给付伤残保险金，但必须扣除前次伤残已给付的意外伤残保险金或投保前已有伤残所对应的意外伤残保险金。

意外伤残保险金以意外伤害保险金额为限，累计给付的意外伤残保险金的总额达到意外伤害保险金额时，本合同终止。

二、可选保险责任（一）意外伤害医疗保险金

被保险人因该意外伤害直接导致身体受伤，并自该意外伤害发生之日起180日内在医院（见释义

5）就诊治疗的，本公司按照下列公式计算并给付保险金:

意外伤害医疗保险金＝该次治疗已支出的、必须且合理的医疗费用（见释义6）－社会医疗保险（见

释义7）已报销的费用－其他途径（见释义8）获得的赔偿、补偿或者给付的费用-100元

意外伤害医疗保险金累计给付金额以本合同约定的意外伤害医疗保险金额为限。单次或累计给付的医疗保险金达到本合同约定的意外伤害医疗保险金额时，本合同的该项保险责任终止。

第六条 责任免除

因下列情形之一导致被保险人身故、伤残或产生医疗费支出的，本公司不承担给付保险金的责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无

民事行为能力人的除外；

（3）被保险人主动吸食或注射毒品（见释义9）、受酒精或管制药物影响；

（4）被保险人猝死（见释义10）；

（5）战争（见释义11）、军事冲突（见释义12）、暴乱（见释义13）或武装叛乱；

（6）核爆炸、核辐射或核污染；

（7）被保险人妊娠、异位妊娠、妊娠并发症、流产、分娩；

（8）被保险人药物过敏、食物中毒、医疗事故（见释义14）、精神或行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际系统分类（ICD-11）》为准）；

（9）被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被杀；

（10）被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定；

（11）被保险人置身于客运公共交通工具外时遭受意外伤害。

发生上述第（1）项情形导致被保险人身故的，本合同终止，本公司向身故受益人退还本合同的未满期净保险费（见释义15）。若投保人与身故受益人为同一人且没有其他身故受益人的，则本公司向被保险人的继承人退还本合同的未满期净保险费。

发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同终止，本公司向投保人退还本合同的未满期净保险费。

第三部分 保险费的交纳

第七条 保险费交纳

本合同的保险费由投保人在投保时一次交清。

第四部分 申请保险金

第八条     受益人

投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。

投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在电子保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单，变更的生效时间以批注或附贴批单上载明的时间为准。

投保人在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意。

除另有约定外，意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金受益人为被保险人本人。

第九条     保险事故的通知

投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后10日内通知本公司。

如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

第十条     保险金的申请

一、意外身故保险金申请

由身故保险金受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；

（2）受益人的有效身份证件（见释义16）；

（3）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；（4）被保险人的户籍注销证明；

（5）承运人出具的意外事故证明；

（6）与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

二、意外伤残保险金申请

由伤残保险金受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：：（1）保险合同；

（2）受益人的有效身份证件；

（3）由二级以上医疗机构或有资质的鉴定机构（见释义17）根据《人身保险伤残评定标准与代码》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书；

（4）承运人出具的意外事故证明；

（5）与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。三、意外伤害医疗保险金申请

由医疗保险金受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；

（2）受益人的有效身份证件；

（3）医院出具的被保险人门急诊病历、诊断书、住院病历、检查报告及出院小结等；（4）医院出具的医疗费用原始发票、医疗费用结算清单；

（5）已从社会医疗保险机构或者其他途径获得医疗费用报销或者给付的证明；

（6）承运人出具的意外事故证明；

（7）与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

如果委托他人代为申请，除上述证明和资料外，还须提供授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件。

受益人或继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，由其监护人代表其申请领取保险金，监护人必须提供受益人或继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明和监护人享有合法监护权的证明。

以上证明和资料不完整的，本公司将一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

第十一条    保险金给付

本公司在收到保险金给付申请书及本合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。

对属于保险责任的，本公司在与申请人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第十二条   保险事故鉴定

除法律禁止的情况外，本公司有权对保险事故的性质、原因、结果及被保险人的损伤程度和身体情况等进行评估和鉴定。

第十三条    宣告死亡

在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害事故下落不明并最终被法院宣告死亡的，本公司按本合同的约定给付意外身故保险金，本合同终止。

如果被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还之日起30日内向本公司退还已领取的意外身故保险金。

第十四条   诉讼时效

本合同被保险人或受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第五部分 投保人享有的其他权益

第十五条    合同内容变更

在本合同有效期内，投保人和本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更的内容由本公司在电子保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者签订书面的变更协议。

第十六条 解除合同

投保人可以解除本合同，需提出解除合同申请并向本公司提供下列资料：

1、保险合同；

2、投保人的有效身份证件。

自本公司收到解除合同申请书及上述资料之日起，本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日

起30日内向投保人退还本合同的未满期净保险费。但如果本合同已发生保险金给付或已发生约定的保险事故应当给付保险金的，本公司不退还本合同的未满期净保险费。

投保人解除保险合同会遭受一定的损失。

第六部分 其他相关重要事项

第十七条 明确说明和如实告知

订立本合同时，本公司应当向投保人明确说明本合同的内容。对于保险合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面、口头或其他合法形式向投保人作出明确说明。

根据《中华人民共和国保险法》规定，本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人或被保险人应当如实告知，并承担未如实告知的法律后果。

第十八条 年龄性别错误

投保人在投保时应如实填写被保险人的出生日期与性别。如果投保人申报的被保险人的年龄或者性

别不真实，并且其真实年龄或者性别不符合本合同承保范围的，本公司可以解除合同，并向投保人退还本合同的未满期净保险费，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任。

第十九条 联系方式变更

为保障投保人的权益，投保人的通信地址、电话或者电子邮箱等联系方式发生变更时需及时通知本公司。否则，本公司将按照本合同载明的最后住所或通信地址发送有关通知，并视为已送达投保人。

第二十条 争议处理

合同履行过程中发生争议的，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

第七部分 释义

第二十一条 释义

1、本公司：是指德华安顾人寿保险有限公司。

2、客运公共交通工具：指具有合法的公共客运营业执照、有固定营运时间和营运线路，以收费方式

合法载客，而不限制乘客类别的公共交通工具，包括公交车、出租车、长途汽车、旅游大巴、火车、高铁、地铁、轻轨、轮船、轮渡、飞机等，但不包括自行租赁的交通工具、各种形式的班车或者包车。

3、意外伤害：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因而直接且单独的致使身体受到伤害的客

观事件。

4、《人身保险伤残评定标准与代码》：《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T 0083—2013）是

由中国保险监督管理委员会发布(保监发[2014]6号)并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。

5、医院：是指国家卫生行政部门审定的二级或二级以上综合性或专科医院，及公司指定或认可国家

卫生行政部门核准开业的其他医院。但不包括主要作为康复、护理、联合病房、家庭病床、疗养或戒酒、戒毒等相类似的医疗机构。

6、治疗已支出的、必须且合理的医疗费用：指被保险人在医院治疗期间内发生的符合当地社会医疗

保险可报销范围内的费用，包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费等。药品种类、医疗材料、检查项目、服务设施项目等范围参照当地社会医疗保险部门制定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等规定执行。

7、社会医疗保险：指包括公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保

险等政府举办的基本医疗保险项目。

8、其他途径：指互助基金、福利机构、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第

三人。

9、毒品：指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可

卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

10、猝死：指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后较短时间内发生的非暴力

性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准。

11、战争：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行

的武装斗争，以政府宣布为准。

12、军事冲突：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。

13、暴乱：指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。

14、医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门

规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

15、未满期净保险费：其计算公式为：“保险费×（1- 35%）×（1- 经过天数/本合同保险期间内所

包含的天数）”，经过天数不足一天的不计，保险期间内所包含天数不足一天的不计。“经过天数”是

指本合同从生效之日至终止之日实际经过的天数。

16、有效身份证件：指身份证、有效护照、军人证、警官证、士官证等政府主管部门规定的可证明个

人身份的有效证件。户口簿的使用仅限于16周岁以下尚未申领身份证的未成年人。

17、有资质的鉴定机构：指经中华人民共和国司法行政机关审核登记，依法取得《司法鉴定许可

证》，且鉴定业务范围包含法医临床鉴定的司法鉴定机构。

附录：

人身保险伤残评定标准

 中国保险行业协会、中国法医学会联合发布

               二零一三年六月八日

目录

前言

人身保险伤残评定标准（行业标准）

1  神经系统的结构和精神功能

1.1  脑膜的结构损伤

1.2  脑的结构损伤，智力功能障碍

1.3  意识功能障碍

2  眼，耳和有关的结构和功能

2.1  眼球损伤或视功能障碍

2.2  视功能障碍

2.3  眼球的晶状体结构损伤

2.4  眼睑结构损伤

2.5  耳廓结构损伤或听功能障碍

2.6  听功能障碍

3  发声和言语的结构和功能

3.1  鼻的结构损伤

3.2  口腔的结构损伤

3.3  发声和言语的功能障碍

4  心血

4  管，免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1  心脏的结构损伤或功能障碍

4.2  脾结构损伤

4.3  肺的结构损伤

4.4  胸廓的结构损伤

5  消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1  咀嚼和吞咽功能障碍

5.2  肠的结构损伤

5.3  胃结构损伤

5.4  胰结构损伤或代谢功能障碍

5.5  肝结构损伤

6  泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1泌尿系统的结构损伤

6.2生殖系统的结构损伤

7  神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1 头颈部的结构损伤

7.2  头颈部关节功能障碍

7.3  上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍

7.4  骨盆部的结构损伤

7.5  下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍

7.6  四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍

7.7  脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

7.8  肌肉力量功能障碍

8   皮肤和有关的结构和功能

8.1  头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

8.2  各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

前言

根据保险行业业务发展要求，制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》（以下简称“ICF”) 的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。

本标准负责起草单位：中国保险行业协会。

本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。

1 适用范围

本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.1  伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.2  身体结构：指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。

2.3  身体功能：指身体各系统的生理功能。

3 标准的内容和结构

本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能”、

“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨

骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类，共281项人身保险伤残条目。

本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。

与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例

为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

4 伤残的评定原则

4.1  确定伤残类别：评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

4.2  确定伤残等级：应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。

4.3  确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。

4.4 多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行

评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

5 说明

本标准中“以上”均包括本数值或本部位。

人身保险伤残评定标准（行业标准）

说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

1         神经系统的结构和精神功能

1.1       脑膜的结构损伤

1.2     脑的结构损伤，智力功能障碍

注： ①护理依赖：应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

②基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下

床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

③护理依赖的程度分三级：（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；（2）大部分护理依

赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

1.3       意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

注： 植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。

2       眼，耳和有关的结构和功能

2.1       眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

2.2   视功能障碍

除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

注：①视力和视野

如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级；如直径小于10°者为盲目4级。本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。

2  视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

2.3      眼球的晶状体结构损伤

注： 外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。

3       发声和言语的结构和功能

3.1       鼻的结构损伤

3.3    发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

注： 语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

4       心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1     心脏的结构损伤或功能障碍

4.3      肺的结构损伤

4.4       胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

5       消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1       咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

注： 咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

5.2    肠的结构损伤

5.3       胃结构损伤

5.4       胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

6       泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1       泌尿系统的结构损伤

7       神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1        头颈部的结构损伤

注： 张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间（相当于4.5cm左右）；张口困难I度指大张口时，只能垂直置入食指和中指（相当于3cm左

右）；张口困难II度指大张口时，只能垂直置入食指（相当于1.7cm左右）；张口困难III度指大张口时，上、下切牙间距小于食指之横径。

7.2   头颈部关节功能障碍

7.3     上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍

注： 手缺失和丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

注： ①足弓结构破坏：指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。

②足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏，包括缺失和丧失功能；足弓/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏

③足趾缺失：指自趾关节以上完全切断。

7.6     四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍

注： ①骺板：骺板的定义只适用于儿童，四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育，如果存在肢体发育障碍的，应当另行评定伤残等级。

②肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节（上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节）功能的丧失。

③关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

7.7       脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位，本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰

部活动度丧失。

7.8       肌肉力量功能障碍

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢

瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

注： ①偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。

②截瘫指脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。

③单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。

④肌力：为判断肢体瘫痪程度，将肌力分级划分为-5级。

0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

8       皮肤和有关的结构和功能

8.1        头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。

注： ①瘢痕：指创面愈合后的增生性瘢痕，不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。

②面部的范围和瘢痕面积的计算：面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括额部、眼部、眶

部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和等分面部以及实测瘢痕面积的方法，分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕，其面积可以累加计算。

③颈前三角区：两边为胸锁乳突肌前缘，底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。

8.2     各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

注 ：①全身皮肤瘢痕面积的计算：按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算，即中国新九分法：在00%的体表总面积中：头颈部占%（×1）（头部、面部、颈部各占3%）；双上肢占18%（9×2）（双上臂7%，双前臂6%，双手5%）；躯干前后包括会阴占27%（9×3）（前躯13%，后躯13%，会阴1%）；双下肢（含臀部）占46%（双臀5%，双大腿21%，双小腿13%，双足7%）（9×5+1）（女性双足和臀各占6%）。

②烧伤面积和烧伤深度：烧伤面积的计算按中国新九分法，烧伤深度按三度四分法。II度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌

肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤（又称呼吸道烧伤）和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级，待医疗终结后，可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级，最终的伤残等级以严重者为准。

德华安顾人寿[2014]意外伤害保险010号

德华安顾境内旅行意外伤害保险条款

条款是保险合同的重要内容，是权利义务的主要依据。为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

第一部分        投保人与本公司订立的合同        

第一条                合同构成

第二条                合同成立与生效

第三条                保险期间

第二部分         本合同提供的保障

第四条                保险金额

第五条                保险责任

第六条                责任免除

第三部分        保险费的交纳

第七条                保险费交纳

第四部分        申请保险金

第八条                受益人

第九条                保险事故的通知

第十条                保险金申请

第十一条        保险金给付

第十二条        保险事故鉴定

第十三条        宣告死亡

第五部分        投保人享有的其他权益

第十四条        诉讼时效

第十五条        合同内容变更

第十六条        解除合同

第六部分        其他相关重要事项

第十七条        明确说明和如实告知

第十八条        年龄性别错误

第十九条        联系方式变更

第二十条        争议处理

第七部分        释义

第二十一条         释义

附        录

人身保险伤残评定标准（行业标准）

德华安顾境内旅行意外伤害保险条款

第一部分 投保人与本公司订立的合同

第一条 合同构成

本合同由以下几个部分构成：电子保险单或其他保险凭证、保险条款、电子投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单，以及投保人与本公司（见释义1）认可的与本合同有关的其它书面或电子协议。

第二条 合同成立与生效

投保人向本公司提出投保申请、经本公司同意承保，本合同成立。合同成立日期和生效日期以电子保险单上载明的为准。本公司自本合同生效之日起开始承担保险责任。

第三条 保险期间

本合同的保险期间在投保时由投保人和本公司约定，并在电子保险单上载明，最长不超过1年。

第二部分 本合同提供的保障

第四条 保险金额

本合同项下各项保险责任所对应的保险金额由投保人和本公司约定，并在电子保险单上载明。

为未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。

第五条 保险责任本合同的保险责任分为基本保险责任和可选保险责任。基本保险责任为本合同必备的基础性保险责

任。可选保险责任为本合同可选择的部分，投保人在投保时可选择其中的一项或多项责任，也可以不选择。

一、基本保险责任

在本合同保险期间内，被保险人在境内（见释义2）旅行（见释义3）期间遭受意外伤害（见释义

4）的，本公司承担下列保险责任：（一）意外身故保险金

被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，或虽然超过180日，但有证据表明身故与该意外伤害有直接因果关系的，本公司按照意外伤害保险金额给付意外身故保险金，本合同终止。

若被保险人身故前本合同已发生意外伤残保险金给付的，则给付意外身故保险金时应扣除已给付的意外伤残保险金。

（二）意外伤残保险金

被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准与代码》（见释义5）所列伤残类别的，如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，本公司按照本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。

当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上晋升一级，最高晋升至第一级。对于同一部位或同一性质的伤残，不适用以上晋级规则。

人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例

为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

本次意外伤害导致伤残合并前次意外伤害所致伤残或投保前已有的伤残，构成较严重伤残等级的，则按照较严重的伤残等级标准给付伤残保险金，但必须扣除前次伤残已给付的意外伤残保险金或投保前已有伤残所对应的意外伤残保险金。

意外伤残保险金以意外伤害保险金额为限，单次或累计给付的意外伤残保险金的总额达到意外伤害保险金额时，本合同终止。

二、可选保险责任在本合同保险期间内，被保险人在境内旅行期间，本公司根据电子保险单记载内容承担下列部分或

全部保险责任：

（一）急性病身故保险金被保险人突发急性病（见释义6），并自该急性病发作之日起30日内因该急性病身故的，本公司按

照急性病身故保险金额给付急性病身故保险金，本合同终止。（二）紧急救援医疗保险金

被保险人遭受意外伤害直接导致身体受伤或突发急性病，并自该意外伤害发生或急性病发作之日起

3日内在医院（见释义7）就诊治疗的，本公司就该次治疗开始之日起30日内发生的医疗费用按照下列公

式计算并给付保险金:

紧急救援医疗保险金＝该次治疗已支出的、必须且合理的医疗费用（见释义8）－社会医疗保险（见释义9）已报销的费用－其他途径（见释义10）获得的赔偿、补偿或者给付的费用-100元

紧急救援医疗保险金累计给付金额以本合同约定的紧急救援医疗保险金额为限。单次或累计给付的医疗保险金达到本合同约定的紧急救援医疗保险金额时，本合同的该项保险责任终止。

第六条 责任免除

因下列情形之一导致被保险人身故、伤残、急性病发作或产生医疗费支出的，本公司不承担给付保险金的责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无

民事行为能力人的除外；

（3）被保险人酒后驾驶（见释义11）、无合法驾驶证驾驶（见释义12）机动车（见释义13）；主动吸食或注射毒品（见释义14）；

（4）被保险人猝死（见释义15）（在急性病身故保险责任项下，猝死不属于责任免除事项）；

（5）战争（见释义16）、军事冲突（见释义17）、暴乱（见释义18）或武装叛乱；（6）核爆炸、核辐射或核污染；

（7）被保险人妊娠、异位妊娠、妊娠并发症、流产、分娩；

（8）被保险人药物过敏、食物中毒、医疗事故（见释义19）、精神或行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际系统分类（ICD-11）》为准）；

（9）被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被杀；

（10）被保险人受酒精或管制药物影响；被保险人未遵医嘱私自使用药物；（11）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间；

（12）先天性畸形、变形和染色体异常；

（13）被保险人对本合同生效前已患疾病及并发症或已有伤残的治疗；

（14）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外伤害事故所致整容手术；（15）被保险人健康检查、预防性治疗、针刺治疗或接种；

（16）被保险人非法搭乘交通工具或搭乘未经当地相关政府部门登记许可的客运交通工具；

（17）被保险人进行滑翔翼及跳伞活动、任何海拔6,000米以上的户外运动及潜水深度18米以上；（18）被保险人违反相关的高风险运动设施管理方的安全管理规定；

（19）被保险人参与任何职业性体育活动或表演，或任何设有奖金或报酬的运动或表演。

发生上述第（1）项情形导致被保险人身故的，本合同终止，本公司向身故受益人退还本合同的未满期净保险费（见释义20）。若投保人与身故受益人为同一人且没有其他身故受益人的，则本公司向被保险人的继承人退还本合同的未满期净保险费。

发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同终止，本公司向投保人退还本合同的未满期净保险费。

第三部分 保险费的交纳

第七条 保险费交纳

本合同的保险费由投保人在投保时一次交清。

第四部分 申请保险金

第八条     受益人

投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。

投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在电子保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单，变更的生效时间以批注或附贴批单上载明的时间为准。

投保人在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意。

除另有约定外，意外伤残保险金、紧急救援医疗保险金的受益人为被保险人本人。

第九条     保险事故的通知

投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后10日内通知本公司。

如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

第十条     保险金的申请

一、身故保险金申请由身故保险金受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（1）保险合同；

（2）受益人的有效身份证件（见释义21）；

（3）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；

（4）被保险人的户籍注销证明；

（5）被保险人的旅行交通票据（如机票、车票等）、酒店住宿票据、旅游团费单据等旅行证明；

（6）与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。二、意外伤残保险金申请

由伤残保险金受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；

（2）受益人的有效身份证件；

（3）由二级以上医疗机构或有资质的鉴定机构（见释义22）根据《人身保险伤残评定标准与代码》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书；

（4）被保险人的旅行交通票据（如机票、车票等）、酒店住宿票据、旅游团费单据等旅行证明；（5）与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

三、紧急救援医疗保险金申请由医疗保险金受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（1）保险合同；

（2）受益人的有效身份证件；

（3）医院出具的被保险人门急诊病历、诊断书、住院病历、检查报告及出院小结等；（4）医院出具的医疗费用原始发票、医疗费用结算清单；

（5）已从社会医疗保险机构或者其他途径获得医疗费用报销或者给付的证明；

（6）被保险人的旅行交通票据（如机票、车票等）、酒店住宿票据、旅游团费单据等旅行证明；（7）与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

如果委托他人代为申请，除上述证明和资料外，还须提供授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件。

受益人或继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，由其监护人代表其申请领取保险金，监护人必须提供受益人或继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明和监护人享有合法监护权的证明。

以上证明和资料不完整的，本公司将一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

第十一条    保险金给付

本公司在收到保险金给付申请书及本合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。

对属于保险责任的，本公司在与申请人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第十二条   保险事故鉴定

除法律禁止的情况外，本公司有权对保险事故的性质、原因、结果及被保险人的损伤程度和身体情况等进行评估和鉴定。

第十三条    宣告死亡

在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害事故下落不明并最终被法院宣告死亡的，本公司按本合同的约定给付意外身故保险金，本合同终止。

如果被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还之日起30日内向本公司退还已领取的意外身故保险金。

第十四条    诉讼时效

本合同被保险人或受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第五部分 投保人享有的其他权益

第十五条   合同内容变更

在本合同有效期内，投保人和本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更的内容由本公司在电子保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者签订书面的变更协议。

第十六条 解除合同

投保人可以解除本合同，需提出解除合同申请并向本公司提供下列资料：

1、保险合同；

2、投保人的有效身份证件。

自本公司收到解除合同申请书及上述资料之日起，本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日

起30日内向投保人退还本合同的未满期净保险费。但如果本合同已发生保险金给付或已发生约定的保险事故应当给付保险金的，本公司不退还本合同的未满期净保险费。

投保人解除保险合同会遭受一定的损失。

第六部分 其他相关重要事项

第十七条 明确说明和如实告知

订立本合同时，本公司应当向投保人明确说明本合同的内容。对于保险合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面、口头或其他合法形式向投保人作出明确说明。

根据《中华人民共和国保险法》规定，本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人或被保险人应当如实告知，并承担未如实告知的法律后果。

第十八条 年龄性别错误

投保人在投保时应如实填写被保险人的出生日期与性别。如果投保人申报的被保险人的年龄或者性别不真实，并且其真实年龄或者性别不符合本合同承保范围的，本公司可以解除合同，并向投保人退还本合同的未满期净保险费，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任。

第十九条 联系方式变更

为保障投保人的权益，投保人的通信地址、电话或者电子邮箱等联系方式发生变更时需及时通知本公司。否则，本公司将按照本合同载明的最后住所或通信地址发送有关通知，并视为已送达投保人。

第二十条 争议处理

合同履行过程中发生争议的，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

第七部分 释义

第二十一条 释义

1、本公司：是指德华安顾人寿保险有限公司。

2、境内：为本合同目的，指中华人民共和国大陆地区，不包括香港、澳门及台湾地区。

3、旅行：指被保险人为休闲、娱乐、游览、度假、探亲访友、购物或参加会议离开其常住地的行

为，不包括就医、疗养。

4、意外伤害：指因外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因而直接且单独的致使身体受到伤害的

客观事件。

5、《人身保险伤残评定标准与代码》：《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T 0083—2013 ）是

由中国保险监督管理委员会发布(保监发[2014]6号)并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行

业标准。

6、急性病：指被保险人在本合同生效之日前未曾接受治疗及诊断且在旅行途中突然发病必须立即在

医院接受治疗方能避免损害身体健康的疾病。

7、医院：是指国家卫生行政部门审定的二级或二级以上综合性或专科医院，及公司指定或认可国家

卫生行政部门核准开业的其他医院。但不包括主要作为康复、护理、联合病房、家庭病床、疗养或戒酒、戒毒等相类似的医疗机构。

8、治疗已支出的、必须且合理的医疗费用：指被保险人在医院治疗期间内发生的符合当地社会医疗

保险可报销范围内的费用，包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费等。药品种类、医疗材料、检查项目、服务设施项目等范围参照当地社会医疗保险部门制定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等规定执行。

9、社会医疗保险：指包括公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保

险等政府举办的基本医疗保险项目。

10、其他途径：指互助基金、福利机构、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第

三人。

11、酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过

一定的标准，公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

12、无合法驾驶证驾驶：

指下列情形之一：

（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）未按《道路交通安全法实施条例》规定在道路上学习驾车。

13、机动车：指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程

专项作业的轮式车辆，以交通管理部门认定为准。

14、毒品：指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可

卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

15、猝死：指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后较短时间内发生的非暴力

性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准。

16、战争：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行

的武装斗争，以政府宣布为准。

17、军事冲突：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。

18、暴乱：指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。

19、医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门

规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

20、未满期净保险费：其计算公式为：“保险费×（1- 35%）×（1- 经过天数/本合同保险期间内

所包含的天数）”，经过天数不足一天的不计，保险期间内所包含天数不足一天的不计。“经过天数”是指本合同从生效之日至终止之日实际经过的天数。

21、有效身份证件：指身份证、有效护照、军人证、警官证、士官证等政府主管部门规定的可证明个

人身份的有效证件。户口簿的使用仅限于16周岁以下尚未申领身份证的未成年人。

22、有资质的鉴定机构：指经中华人民共和国司法行政机关审核登记，依法取得《司法鉴定许可

证》，且鉴定业务范围包含法医临床鉴定的司法鉴定机构。

附录：

人身保险伤残评定标准

中国保险行业协会、中国法医学会联合发布

二零一三年六月八日

目录

前言

人身保险伤残评定标准（行业标准）

1  神经系统的结构和精神功能

1.1  脑膜的结构损伤

1.2  脑的结构损伤，智力功能障碍

1.3  意识功能障碍

2  眼，耳和有关的结构和功能

2.1  眼球损伤或视功能障碍

2.2  视功能障碍

2.3  眼球的晶状体结构损伤

2.4  眼睑结构损伤

2.5  耳廓结构损伤或听功能障碍

2.6  听功能障碍

3  发声和言语的结构和功能

3.1  鼻的结构损伤

3.2  口腔的结构损伤

3.3  发声和言语的功能障碍

4  心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1  心脏的结构损伤或功能障碍

4.2  脾结构损伤

4.3  肺的结构损伤

4.4  胸廓的结构损伤

5  消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1  咀嚼和吞咽功能障碍

5.2  肠的结构损伤

5.3  胃结构损伤

5.4  胰结构损伤或代谢功能障碍

5.5  肝结构损伤

6  泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1泌尿系统的结构损伤

6.2生殖系统的结构损伤

7  神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1 头颈部的结构损伤

7.2  头颈部关节功能障碍

7.3  上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍

7.4  骨盆部的结构损伤

7.5  下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍

7.6  四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍

7.7  脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

7.8  肌肉力量功能障碍

8   皮肤和有关的结构和功能

8.1  头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

8.2    各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

前言

根据保险行业业务发展要求，制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》（以下简称“ICF”) 的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。

本标准负责起草单位：中国保险行业协会。

本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。

1 适用范围

本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.4  伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.5  身体结构：指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。

2.6  身体功能：指身体各系统的生理功能。

3 标准的内容和结构

本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能”、

“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨

骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类，共281项人身保险伤残条目。

本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。

与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例

为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

4 伤残的评定原则

4.4  确定伤残类别：评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

4.5  确定伤残等级：应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。

4.6  确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。

4.4 多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行

评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

5 说明

本标准中“以上”均包括本数值或本部位。

人身保险伤残评定标准（行业标准）

说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

1         神经系统的结构和精神功能

1.2       脑膜的结构损伤

1.2     脑的结构损伤，智力功能障碍

注： ①护理依赖：应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

②基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下

床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

③护理依赖的程度分三级：（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；（2）大部分护理依

赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

1.4       意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

注： 植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。

2       眼，耳和有关的结构和功能

2.2       眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

2.3   视功能障碍

除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

注：①视力和视野