产品条款


  德华安顾附加高原反应意外伤害保险(2019 版)条款

                                              阅 读 指 引

          


本阅读指引有助于您理解条款,对本附加合同内容的解释以条款为准。


您拥有的重要权益

条款目录

您应当特别注意的事项

被保险人享有本附加合同提供的保障权益………………………………………………………………… 第五条

您享有解除本附加合同的权利……………………………………………………………………………… 第九条

条款是保险合同的重要内容,是权利义务的重要依据。为充分保障您的权益,请您仔细阅读本条款。

第一部分 投保人与本公司订立的合同

第一条 合同构成

第二条 合同成立与生效

第三条 保险期间

第二部分 本附加合同提供的保障

第四条 保险金额

第五条 保险责任

第六条 责任免除

第三部分 保险费的交纳

第七条 保险费交纳

第四部分 申请保险金

第八条 保险金的申请

第五部分 投保人享有的其他权益

第九条 解除合同

第六部分 其他相关重要事项

第十条 合同效力终止

第七部分 释义

第十一条 释义

阅读指引

第一部分 投保人与本公司订立的合同

第一条 合同构成

本附加保险合同(以下简称本附加合同)附加于主合同上,构成主合同的一部分,合同构成与所

附主合同一致。

主合同的条款适用于本附加合同。本附加合同条款与主合同条款不一致的,以本附加合同的条款

为准。

第二条 合同成立与生效

本附加合同依主合同投保人的申请,经本公司(见释义1)同意承保,附加在主合同上而成立。

主合同的生效日为本附加合同的生效日。

第三条 保险期间

本附加合同的保险期间与主合同一致。

第二部分 本附加合同提供的保障

第四条 保险金额

本附加合同项下各项保险责任所对应的保险金额由投保人和本公司约定,并在电子保险单上载明。

为未成年子女投保的人身保险,在被保险人成年前,因被保险人身故给付的保险金总额约定不得

超过国务院保险监督管理机构规定的限额,身故实际给付的保险金额总和也不得超过前述限额。

第五条 保险责任

本附加合同的保险责任分为基本保险责任和可选保险责任。基本保险责任为本附加合同必备的基

础性保险责任。可选保险责任为本附加合同可选择的部分,投保人在投保时可以选择,也可以不选择。

在本附加合同保险期间内,被保险人在境内(见释义2)的高原地区(见释义3)旅行(见释义4)

期间发生高原反应(见释义5)的,本公司依据保险单记载承担下列部分或全部保险责任:

一、基本保险责任

(一)高原反应身故保险金

被保险人自该高原反应发生之日起180 日内因该高原反应或其并发症身故的,本公司按照高原

反应意外保险金额给付高原反应身故保险金,本附加合同终止。

若被保险人身故前本附加合同已发生伤残保险金给付的,则给付身故保险金时应扣除已给付的伤

残保险金。

(二)高原反应伤残保险金

被保险人自该高原反应发生之日起180 日内因该高原反应或其并发症造成《人身保险伤残评定

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标准及代码》(见释义6)所列伤残类别的,如自高原反应发生之日起180 日内治疗仍未结束的,

则按该高原反应发生之日起第180 日的身体情况进行伤残评定,本公司按照本附加合同约定的高原

反应意外保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付高原反应伤残保险金。

当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残

等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在

原评定基础上晋升一级,最高晋升至第一级。对于同一部位或同一性质的伤残,不适用以上晋级规则。

人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比

例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

本次高原反应导致伤残合并投保前已有的伤残,构成较严重伤残等级的,则按照较严重的伤残等

级标准给付高原反应伤残保险金,但必须扣除投保前已有伤残所对应的伤残保险金。

高原反应伤残保险金以高原反应意外保险金额为限,单次或累计给付的伤残保险金的总额达到高

原反应意外保险金额时,本附加合同终止。

二、可选保险责任

(一)高原反应医疗保险金

被保险人自该高原反应发生之日起180 日内因该高原反应及其并发症在医院(见释义7)就诊

治疗的,本公司按照下列公式计算并给付高原反应医疗保险金:

高原反应医疗保险金=该次治疗已支出的、必须且合理的医疗费用(见释义8)-公费医疗、社

会医疗保险已报销的费用-其他途径(见释义9)获得的赔偿、补偿或者给付的费用-100 元

高原反应医疗保险金累计给付金额以本附加合同约定的高原反应医疗保险金额为限。单次或累计

给付的医疗保险金达到本附加合同约定的高原反应医疗保险金额时,本附加合同的该项保险责任终止。

第六条 责任免除

因下列情形之一导致被保险人身故、伤残或产生医疗费用支出的,本公司不承担给付保险金的责任:

(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(2)被保险人自杀、故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施,但被保险人自杀或

故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

(3)被保险人酒后驾驶(见释义10)、无合法驾驶证驾驶(见释义11)或驾驶无有效行驶证(见

释义12)的机动车(见释义13);主动吸食或注射毒品(见释义14);

(4)被保险人从事潜水(见释义15)、滑水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩(见释义16)、蹦

极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险(见释义17)、摔跤、武术比赛(见释义18)、特技表演(见释义

19)、赛马、赛车、车辆表演、竞赛或练习等高风险运动;

(5)战争(见释义20)、军事冲突(见释义21)、暴乱(见释义22)或武装叛乱;

(6)核爆炸、核辐射或核污染;

(7)被保险人妊娠、异位妊娠、妊娠并发症、流产、分娩;

(8)被保险人药物过敏、食物中毒、医疗事故(见释义23)、精神或行为障碍(以世界卫生

组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际系统分类(ICD-11)》为准);

(9)被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被杀;

(10)被保险人受酒精或管制药物影响;

(11)被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物(但按使用说明的规定使用非处方药不在此限);

(12)被保险人对本附加合同生效前已患疾病及并发症或已有伤残的治疗。

发生上述第(1)项情形导致被保险人身故的,本附加合同终止,本公司向被保险人的继承人退

还本附加合同的未满期净保险费(见释义24)。发生上述除第(1)项以外的其他情形导致被保险

人身故的,本附加合同终止,本公司向投保人退还本附加合同的未满期净保险费。

第三部分 保险费的交纳

第七条 保险费交纳

本附加合同的交费方式和交费期间与主合同一致,并在电子保险单上载明。

第四部分 申请保险金

第八条 保险金的申请

一、身故保险金申请

申请人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:

(1)保险合同;

(2)受益人的有效身份证件(见释义25);

(3)国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明;

(4)被保险人的户籍注销证明;

(5)医院出具的被保险人门急诊病历、诊断书、住院病历、检查报告及出院小结等(如有);

(6)与确认保险事故的性质、原因、经过等有关的其他证明和资料。

二、伤残保险金申请

申请人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:

(1)保险合同;

(2)受益人的有效身份证件;

(3)由二级以上医疗机构或有资质的鉴定机构(见释义26)根据《人身保险伤残评定标准及代

码》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书;

(4)医院出具的被保险人门急诊病历、诊断书、住院病历、检查报告及出院小结等;

(5)与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

三、高原反应医疗保险金申请

申请人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:

(1)保险合同;

(2)受益人的有效身份证件;

(3)医院出具的被保险人门急诊病历、诊断书、住院病历、检查报告及出院小结等;

(4)医院出具的医疗费用原始发票、医疗费用结算清单;

(5)已从公费医疗、社会医疗保险机构或者其他途径获得医疗费用报销或者给付的证明;

(6)与确认保险事故的性质、原因、经过等有关的其他证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

如果委托他人代为申请,除上述证明和资料外,还须提供授权委托书、受托人有效身份证件等相

关证明文件。

受益人或继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,由其监护人代表其申请领取保险

金,监护人必须提供受益人或继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明和监护人享有

合法监护权的证明。

以上证明和资料不完整的,本公司将一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

第五部分 投保人享有的其他权益

第九条 解除合同

投保人可以解除本附加合同,需提出解除合同申请并向本公司提供下列资料:

1、保险合同;

2、投保人的有效身份证件。

自本公司收到解除合同申请书及上述资料之日起,本附加合同终止。本公司自收到解除合同申请

之日起30 日内向投保人退还本附加合同的未满期净保险费。但如果本附加合同已发生保险金给付或

已发生约定的保险事故应当给付保险金的,本公司不退还本附加合同的未满期净保险费。

投保人解除保险合同会遭受一定的损失。

第六部分 其他相关重要事项

第十条 合同效力终止

发生下列情况之一时,本附加合同效力终止:

一、主合同解除或终止;

二、被保险人身故;

三、本附加合同保险期间届满;

四、本附加合同约定的其他终止情况。

第七部分 释义

第十一条 释义

1、本公司:指德华安顾人寿保险有限公司。

2、境内:为本附加合同目的,指中华人民共和国大陆地区,不包括香港、澳门及台湾地区。

3、高原地区:指海拔在3000 米以上,面积广大,地形开阔,周边以明显的陡坡为界,比较完

整的大面积隆起地区。

4、旅行:指被保险人为休闲、娱乐、游览、度假、探亲访友、购物或参加会议离开其常住地的行为,

不包括就医、疗养。

5、高原反应:指急性高原病,是人到达一定海拔高度后,身体为适应因海拔高度而造成的气压差、

含氧量少、空气干燥等的变化而产生的自然生理反应,表现为头痛、头昏、心慌、胸闷、气短、厌食、

恶心、呕吐、四肢发麻、水肿、乏力、嘴唇和指尖紫绀、失眠、鼻出血等。

6、《人身保险伤残评定标准及代码》:是由原中国保险监督管理委员会发布( 保监发[2014]6 号)

并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。

7、医院:是指国家卫生行政部门审定的二级或二级以上综合性或专科医院,及公司指定或认可

国家卫生行政部门核准开业的其他医院。但不包括主要作为康复、护理、联合病房、家庭病床、疗养

或戒酒、戒毒等相类似的医疗机构。

8、治疗已支出的、必须且合理的医疗费用:指被保险人在医院治疗期间内发生的符合当地社会

医疗保险可报销范围内的费用,包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检

查治疗费等。药品种类、医疗材料、检查项目、服务设施项目等范围参照当地社会医疗保险部门制定

的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施项目

范围》等规定执行。

9、其他途径:指互助基金、福利机构、保险公司(含本公司)、工作单位或对其承担民事责任

的第三人。

10、酒后驾驶:指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或

超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定为饮酒

后驾驶或醉酒后驾驶。

11、无合法驾驶证驾驶:指下列情形之一:

(1)没有驾驶证驾驶;

(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;

(4)未经公安交通管理部门同意,持未审验的驾驶证驾驶;

(5)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车;

(6)公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情形。

12、无有效行驶证:指下列情形之一:

(1)无公安管理部门核发的行驶证、号牌或有效的临时号牌等;

(2)机动车被依法注销登记的;

(3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

13、机动车:指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进

行工程专项作业的轮式车辆,以交通管理部门认定为准。

14、毒品:指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、

可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵

医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

15、潜水:指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。

16、攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

17、探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自

己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

18、武术比赛: 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用

器械的对抗性比赛。

19、特技表演:指进行马术、杂技、飞车、驯兽等特殊技能的表演。

20、战争:指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的

而进行的武装斗争,以政府宣布为准。

21、军事冲突:指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗,以政府宣布为准。

22、暴乱:指破坏社会秩序的武装骚动,以政府宣布为准。

23、医疗事故:是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、

部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。

24、未满期净保险费:其计算公式为:“保险费×(1-35%)×(1- 经过天数/ 本附加合同保

险期间内所包含的天数)”,经过天数不足一天的不计,保险期间内所包含天数不足一天的不计。“经

过天数”是指本附加合同从生效之日至终止之日实际经过的天数。

25、有效身份证件:指身份证、有效护照、军人证、警官证、户口簿等政府主管部门规定的可

证明个人身份的有效证件。户口簿的使用仅限于16 周岁以下尚未申领身份证的未成年人。

26、有资质的鉴定机构:指经中华人民共和国司法行政机关审核登记,依法取得《司法鉴定许

可证》,且鉴定业务范围包含法医临床鉴定的司法鉴定机构。